Vaginale Geburt nach Kaiserschnitt: Was sagen die Studien?

Die Kaiserschnittrate bei Frauen, die mehrfach entbunden haben und einen vorherigen Kaiserschnitt hatten, sinkt leicht zwischen 2003 (64,4 %) und 2010 (64 %) [2]. Im Jahr 2010 entschieden sich in Frankreich unter den Frauen mit einem vorherigen Kaiserschnitt 36 % entbanden vaginal und 64 % entbanden per Kaiserschnitt [3].

Wenn die Ursachen deines Kaiserschnitts nicht dauerhafter Natur sind (zum Beispiel kein irreversibles anatomisches Problem wie ein zu enges Becken), gibt es keinen Grund, eine vaginale Geburt nicht zu versuchen. WWenn du eine VBAC versuchst, hast du etwa 70 % Chance, vaginal zu entbinden, und etwa 30 % Chance auf einen Kaiserschnitt unter der Geburt. Dies gilt sowohl für eine vaginale Geburt nach einem Kaiserschnitt als auch nach zwei Kaiserschnitten [4]. 

Der Vorteil einer vaginalen Geburt nach Kaiserschnitt (VBAC) besteht darin, dass sie mit einem geringeren Risiko für mütterliche Morbidität und weniger Komplikationen für die Mutter bei zukünftigen Schwangerschaften verbunden ist [5].

Gemäß den Ergebnissen aktueller Studien sind folgende Faktoren mit dem Erfolg der VBAC verbunden [6]:

• Ein mütterliches Alter unter 40 Jahren
• Ein normaler Body-Mass-Index
• Ein Gestationsalter von höchstens 40 Wochen
• Ein Geburtsabstand von mindestens 2 Jahren

Darüber hinaus wären weniger als 2/5 des fötalen Kopfes abdominal tastbar, eine Station unter -2 (Position des fötalen Kopfes), eine Zervixdilatation von mindestens 4 cm und eine Dauer der aktiven Geburtsphase von höchstens 7 Stunden signifikant mit dem Erfolg der VBAC assoziiert [7].

Die Haute Autorité de Santé (HAS) hat Empfehlungen zur guten Praxis bezüglich der Indikationen für eine geplante Sectio veröffentlicht. Sie empfiehlt die vaginale Geburt nach einem einzigen Kaiserschnitt (außer bei Korpusnarbe) und lässt diese auch nach zwei Kaiserschnitten zu. Ab drei Kaiserschnitten hingegen empfiehlt sie eine geplante Sectio [8].

Die VBAC kann in folgenden Fällen kontraindiziert sein [9]:

Ein früherer vertikaler Uterusschnitt oben (Kaiserschnitt mit einem Schnitt zwischen Bikinizone und Bauchnabel),

Eine Körpernarbe (die Hysterotomie wurde am Körper der Gebärmutter durchgeführt),

Eine frühere Uterusruptur, bei der die Kaiserschnittnarbe an der Gebärmutter aufgeht, 

Bestimmte frühere Gebärmutteroperationen, wie die Entfernung eines Myoms, 

Eine Schwangerschaft mit Drillingen oder mehr, 

Eine Placenta praevia, 

Ein Baby in Querlage, 

Bereits drei Kaiserschnitte gehabt zu haben.

Eine amerikanische Studie mit knapp 26 000 Schwangerschaften zeigt eine Rate an Uterusrupturen und Dehiszenzen von 0,08 % – unabhängig von der Geburtsart [13]. 

In der Literatur wird allgemein eine Rate von unter 0,5 % bei einer Schwangerschaft nach Kaiserschnitt beobachtet. Eine Studie zeigt beispielsweise 0,24 % Dehiszenzen und 0,24 % Rupturen nach einem Kaiserschnitt [14]. Bei einem Uterus mit einer einzigen Narbe liegt die Uterusrupturrate zwischen 0,1 und 0,5 % [15]. 

Diese Raten beziehen sich ausschließlich auf Geburten in einem klinischen Umfeld; es gibt nur wenige Daten zu "natürlicheren" Geburten. Eine Studie zu VBACs in Geburtshäusern findet eine Rupturrate von lediglich 0,2 % [16].

Frauen mit klassischen vertikalen und tiefen Uterusnarben haben ein erhöhtes Rupturrisiko im Vergleich zu Frauen, bei denen beim Kaiserschnitt ein tiefer querer Uterusschnitt vorgenommen wurde. [20]

Mehr zu diesem Thema erfährst du in unserem Artikel: Kaiserschnittnarbe. 

Es gibt verschiedene Formen der Geburtseinleitung mit Gel, wobei hauptsächlich zwei Hormone eingesetzt werden: Dinoproston, auch PG2 genannt, und Misoprostol. Misoprostol scheint mit einer Verzehnfachung des Risikos verbunden zu sein [21]. Zu beachten ist, dass die Geburtseinleitung mit Gel in Frankreich selten ist.

Eine Studie zeigt beispielsweise eine 4,6-fache Risikoerhöhung [22]. Eine andere Studie zeigt jedoch keinen signifikanten Anstieg dieses Risikos (0,74 % statt 0,45 %) [23]. Die Empfehlungen in den verschiedenen Ländern sprechen sich nicht für ein striktes Verbot der Geburtseinleitung, mahnen jedoch zu erhöhter Vorsicht und engmaschiger Überwachung.

Das Rupturrisiko ist bei Müttern über 30 Jahren etwa 3-mal höher als bei Müttern unter 30 Jahren [24].

Eine bereits erfolgte vaginale Geburt senkt das Risiko:

Das Rupturrisiko ist je nach Studie 2,5- bis 5-mal geringer in der Gruppe der Mütter, die bereits vaginal entbunden haben, als in der Gruppe der Mütter, die noch nie vaginal entbunden haben [25].  

Ausreichend lange zwischen den Schwangerschaften zu warten, senkt das Risiko:
Nach 24 Monaten ist das Rupturrisiko 2,5-mal geringer als in der Gruppe der VBACs, die vor 24 Monaten versucht wurden [26].

Spontaner Wehenbeginn senkt das Risiko:

Das Risiko einer Uterusruptur bei Frauen am Termin, bei denen die Wehen eingeleitet werden, ist höher (1,5 %) als das Risiko einer Ruptur bei spontanem Wehenbeginn (0,8 %) [27].

Eine davon besagt, dass eine VBAC (vaginale Geburt nach Kaiserschnitt) das Risiko eines Notfallkaiserschnitts (schwere Uterusruptur, die eine rasche Entbindung des Kindes erfordert) birgt. Daher sei es unbedingt erforderlich, zu Beginn der Wehen eine Periduralanästhesie zu legen, damit im Bedarfsfall ein Kaiserschnitt unter Periduralanästhesie durchgeführt werden kann – ohne auf eine Vollnarkose zurückgreifen zu müssen, die für die Mutter mit größeren Risiken verbunden ist.

Die andere Schule vertritt die Auffassung, dass für einen Kaiserschnitt unter Periduralanästhesie in jedem Fall erneut Wirkstoff in die Periduralanästhesie injiziert werden muss, was einige Minuten in Anspruch nimmt. Man könnte daher gleichzeitig eine Spinalanästhesie anlegen: Wenn keine Zeit für eine Spinalanästhesie bleibt, hätte auch keine Zeit für die erneute Injektion in die Periduralanästhesie bestanden, und man befände sich in diesem Fall in einer echten Indikation für einen Kaiserschnitt unter Vollnarkose. Eine routinemäßige Periduralanästhesie wäre daher nutzlos, und es wäre möglich,ohne Periduralanästhesie zu gebären.

Eine groß angelegte Beobachtungsstudie in 19 medizinischen Zentren untersuchte 30.132 Kaiserschnitte ohne Wehen bei Müttern, die einen oder mehrere Kaiserschnitte hinter sich hatten. Die Forschenden stellten ein erhöhtes Komplikationsrisiko in Abhängigkeit von der Anzahl der Kaiserschnitte fest (Bedarf an Bluttransfusionen, Hysterektomie, Placenta accreta) [33].

Eine Placenta praevia liegt im unteren Uterinsegment. Eine Studie zeigt ein 1,5-fach erhöhtes Risiko einer Placenta praevia bei Patientinnen mit einer vorangegangenen Kaiserschnittentbindung, ein 2,5-fach erhöhtes Risiko bei Patientinnen mit mehreren Kaiserschnitten sowie ein 35-fach erhöhtes Risiko einer Placenta accreta bei Müttern mit Placenta praevia nach vorangegangenem Kaiserschnitt [34].

Eine Placenta accreta ist eine Plazenta, die auf ungewöhnlich feste Weise an der Gebärmutter haftet. 

Ein vorangegangener Kaiserschnitt und eine Placenta prævia in einer früheren Schwangerschaft erhöhen das Risiko einer Placenta accreta erheblich. Bei der Geburt löst sie sich nicht leicht, was zu einer schweren Blutung führen kann, die entweder die Unterbindung der die Gebärmutter versorgenden Arterien oder deren Entfernung erfordert – in letzterem Fall wäre eine weitere Schwangerschaft nicht mehr möglich.