De fasen van de bevalling

De Braxton-Hicks-weeën

De weeën van Braxton Hicks, vaak "valse weeën" genoemd, ontstaan door het samentrekken en ontspannen van de spiervezels van de baarmoeder. Ze zijn al aanwezig vanaf het 1e trimester van de zwangerschap en worden over het algemeen gevoeld vanaf het 2e of 3e trimester (1). Deze krampachtige samentrekkingen treden op na een periode van intense activiteit, wanneer de blaas vol is, na seksuele activiteit of bij uitdroging. Hoewel ze het lichaam voorbereiden op de bevalling, geven ze niet aan dat de bevalling is begonnen. Ze zijn een normaal onderdeel van de zwangerschap (2) en geven aan dat tekenen enkele dagen voor de bevalling. 

Ze zijn onregelmatig in duur en intensiteit, onvoorspelbaar, niet ritmisch en veroorzaken geen ontsluiting van de baarmoederhals. Ze nemen af en verdwijnen, om daarna opnieuw op te treden (1).

Het is belangrijk om deze weeën in de gaten te houden om significante veranderingen of ongebruikelijke symptomen te detecteren die kunnen wijzen op het begin van de bevalling en medische begeleiding vereisen.

Het verlies van het slijmplug

Het cervixslijm wordt geproduceerd door de klieren van de baarmoederhals (3). Vanaf de 4e week van de zwangerschap verdikt het cervixslijm en hoopt het zich op ter hoogte van de baarmoederhals om geleidelijk een hermetische afsluiting te vormen: de slijmplug. Deze structuur van het cervicale kanaal verdikt gedurende de hele zwangerschap om de foetus te beschermen door bacteriën en externe invloeden via de vagina tegen te houden (5). 

Het verlies van de slijmplug betekent niet noodzakelijkerwijs dat de bevalling is begonnen! Er moeten andere tekenen van de bevalling bij komen, zoals frequente weeën en het breken van de vliezen. De slijmplug kan op elk moment in de weken vóór het begin van de bevalling loslaten, maar het kan ook voorkomen dat hij pas loskomt nadat de bevalling al begonnen is. 

Het breken van de vliezen

De vruchtzak of amnionzak is de omhulling waarin de foetus zich ontwikkelt en die baadt in het vruchtwater (6). 

Het breken van de vliezen kan op elk moment tijdens de zwangerschap plaatsvinden en gaat vaak vooraf aan het optreden van baarmoederweeën. Onder fysiologische omstandigheden breken de vliezen spontaan tijdens de bevalling bij volledige ontsluiting. De vruchtzak breekt en het vruchtwater stroomt via de vagina naar buiten — dit is het breken van de vliezen. Soms breekt de vliezen vroeg en treedt dit op tijdens de bevalling vóór de volledige ontsluiting van de baarmoederhals. 

Het breken van de vliezen kan duidelijk zijn met een overvloedige afvloeiing van vruchtwater, maar kan ook meer discreet verlopen — men spreekt dan van een scheur. In beide gevallen duidt het over het algemeen op het begin van de bevalling en de nabijheid van de geboorte. In deze situatie dient de aanstaande mama haar kraamafdeling te raadplegen, want het ontbreken van vruchtwater in de vruchtzak vergroot het infectierisico voor de moeder en haar baby. 

Bij onvoldoende vorderingen van de bevalling kan de verloskundige of arts overwegen de vliezen kunstmatig te breken (amniotomie) om de indaling van de baby te versnellen. Deze praktijk is echter omstreden en moet met voorzichtigheid worden toegepast. De WHO classificeert dit als een "praktijk waarvoor onvoldoende bewijs beschikbaar is om deze ten zeerste aan te bevelen en die met voorzichtigheid dient te worden toegepast terwijl het onderzoek wordt voortgezet" (8).

Het loskomen van de vliezen 

De loskomen van de vliezen is een procedure die wordt uitgevoerd tijdens een bekkenbodembeoordeling waarbij de zorgverlener zijn vingers gebruikt om de vruchtzak van de baarmoederwand te scheiden. Deze handeling kan prostaglandinen vrijmaken die de baarmoederhals soepeler maken om deze voor te bereiden op de bevalling en weeën opwekken (9). 

Studies naar de doeltreffendheid van het loskomen van de vliezen bij het inleiden van de bevalling zijn weinig betrouwbaar (10); sommige tonen aan dat dit de start van de bevalling bevordert, andere niet (11, 12). Onderzoek suggereert dat cervixmassage een effectief alternatief zou kunnen zijn om de rijping van de baarmoederhals te bevorderen (13).

Er zijn risico's op infectie, pijn en bloedingen (14-17). 

Het vaginaal toucher 

De vaginaal toucher is een lichamelijk onderzoek van de bekkenorganen van de vrouw dat regelmatig wordt uitgevoerd vóór de bevalling om de positie en toestand van de baarmoederhals, het benig bekken en de foetale ligging te beoordelen (18). 

Hoewel vaginaal toucher niet systematisch wordt aanbevolen door de WHO, wordt het aangeboden wanneer de vrouw in het begin van de bevalling is (latentiefase) om de voortgang van de bevalling te volgen of om de bevalling kunstmatig op te wekken door het loskomen van de vliezen (19). 

Een alternatief voor vaginaal toucher is het observeren van de "purple line". Deze rood/paarse lijn verschijnt tussen de billen (van de anale rand tot de bovenkant van de billen) bij het begin van de 2e fase van de bevalling en zou correleren met de cervicale ontsluiting en de positie van het foetale hoofd (20). Studies hebben aangetoond dat deze lijn aanwezig is bij ongeveer 76% van de vrouwen in de bevallingsphase (21), en de lengte ervan lijkt een indicator te zijn voor de ontsluiting van de baarmoederhals en de positie van het hoofd van de foetus (22). 

Teunisbloemolie 

Teunisbloemolie is een rijke bron van essentiële omega-6-vetzuren, waaronder gamma-linoleenzuur. Dit zwangerschapssupplement zou werken als een voorloper van prostaglandine E1 en E2, die bijdragen aan de rijping van de baarmoederhals en zo kunnen helpen een natuurlijke bevalling (26).

De gegevens over de doeltreffendheid van teunisbloemolie voor het opwekken of versnellen van de bevalling zijn echter tegenstrijdig (27). Sommige studies hebben aangetoond dat het oraal innemen van teunisbloemolie geen significant effect had op het opwekken of versnellen van de bevalling (28), terwijl één studie aantoonde dat het de lengte van de baarmoederhals kon verminderen en de Bishop-score (klinische maatstaf voor de toestand van de baarmoederhals) kon verbeteren zonder de bevalling noodzakelijkerwijs op te wekken (29).

Het oraal innemen van teunisbloemolie is niet zonder risico's. Het gebruik ervan is in verband gebracht met een verhoogde kans op langdurig breken van de vliezen, een verhoogde oxytocinespiegel, het stagneren van de indaling van de baby en vacuümextractie (30).

Proeven hebben ook het gebruik van teunisbloemolie via vaginale weg onderzocht voor de rijping van de baarmoederhals en hebben veelbelovende resultaten laten zien, waaronder een verbetering van de Bishop-score en een kortere bevallingstijd (31, 32).

Lees er meer over in ons artikel: teunisbloemolie bevalling.

Het op gang brengen van de bevalling

Vrijwillig of medisch aanbevolen, in 2016 werd in Frankrijk 22% van de bevallingen ingeleid. Verschillende situaties vereisen een inleiding van de bevalling, dit is met name het geval bij: het overschrijden van de uitgerekende datum, voortijdig breken van de vliezen, een meerlingzwangerschap of in bepaalde bijzondere situaties, zoals foetale macrosomie, intra-uteriene groeivertraging, een voorgeschiedenis van een snelle bevalling of pre-eclampsie.

Verschillende methoden, met een min of meer bewezen effectiviteit, kunnen de bevalling op gang brengen: 

• Het losmaken van de vliezen
• De injectie van oxytocine
• De injectie van prostaglandine

Bij vergelijking van de verschillende methoden om de bevalling op gang te brengen, bleken prostaglandinen effectiever dan oxytocine, dat vaker leidde tot een ongunstige of onveranderde baarmoederhals tussen 12 en 24 uur. Bovendien zou het gebruik van prostaglandinen minder vaak een beroep op de epidurale vereisen (44). 

Sommige natuurlijke methoden kunnen ook helpen om de bevalling op gang te brengen. Zo kan de blaas leegmaken helpen zodat het hoofd van de baby druk kan uitoefenen op de baarmoederhals, of beweging aanmoedigen om het bekken te mobiliseren en de indaling van de baby te bevorderen. Acupunctuur, specifieke massages en het omgaan met pijn en stress zijn andere technieken die kunnen helpen om de baarmoederhals te ontspannen en de ontsluiting te bevorderen. Lees er meer over in ons artikel over acupunctuur zwangerschap.

De ontsluiting

De bevalling begint wanneer de baarmoedercontracties gepaard gaan met veranderingen aan de baarmoederhals. De ontsluitingsfase, die wordt gekenmerkt door 3 afzonderlijke fasen, is het eerste stadium van de bevalling. Ze begint met de eerste regelmatige weeën en eindigt wanneer de baarmoederhals volledig ontsluiten is (45).

• De latentiefase: De baarmoederhals begint uit te dunnen (verstrijken) en te ontsluiten (verwijden) tot 3-4 cm, met onregelmatige en matig pijnlijke weeën om de 5 tot 25 minuten gedurende 30 tot 45 seconden. Deze fase, doorgaans de langste, vindt vaak thuis plaats.
• De actieve fase: De baarmoederhals blijft verstrijken en ontsluiten gemiddeld met ½ centimeter per uur tot 7-8 cm. De weeën worden langer, dichter bij elkaar en pijnlijker, en komen maximaal om de 5 minuten voor gedurende ongeveer 60 seconden. Het breken van de vliezen komt vaak voor tijdens deze fase.
• De overgangsfase: De opening van de baarmoederhals bereikt zijn maximum van 10 cm. Dit is de kortste fase, maar ook de zwaarste, want de weeën zijn langer en dichter bij elkaar en komen maximaal om de 6 minuten voor gedurende 60 tot 90 seconden.

Aan het einde van de ontsluitingsfase daalt het hoofd van de baby in het kleine bekken, dat bijzonder nauw is. Het is dan gebruikelijk om een sterke druk te voelen, evenals misselijkheid of zelfs braken. De duur van de ontsluitingsfase wordt beïnvloed door verschillende factoren, waaronder het aantal zwangerschappen, de mogelijkheid om te bewegen, het gewicht en de positie van de baby, de vorm van het bekken en de psychologische toestand van de moeder en haar voorbereiding op de geboorte.

De uitdrijvingsfase

Het tweede stadium van de bevalling komt overeen met de actieve uitdrijvingsfase, die wordt gekenmerkt door een volledige ontsluiting van de baarmoederhals (45). De baarmoedercontracties worden intens sterk, ritmisch en frequent, wat de daling van de foetus in het maternale bekken bevordert. De uitdrijving wordt ondersteund door persweeën onder begeleiding van de verloskundige en gestimuleerd door de aanstaande mama als reactie op de weeën. 

Wanneer de geboorte nabij is, wordt het hoofd van de baby zichtbaar bij de opening van de vagina.

Een gecontroleerde insnijding van het perineum onder plaatselijke verdoving (episiotomie) kan worden besloten door de verloskundige of de gynaecoloog om de ingang van de vagina te vergroten en het scheuren van het perineum te voorkomen. Tegelijkertijd verschijnt het hoofd van de baby, strekt de nek zich en komt de rest van het lichaam vrij. De duur van deze fase is variabel en wordt beïnvloed door fysiologische factoren zoals de foetale ligging, de doeltreffendheid van de baarmoedercontracties en de reactie van de moeder op de persweeën. 

De nageboorte

De derde fase van de bevalling bestaat uit de natuurlijke of kunstmatige uitdrijving van de placenta en de bijbehorende structuren (placentavliezen en navelstreng), beter bekend als de nageboorte (45). Enige tijd na de geboorte van de baby lost de placenta los en wordt hij op zijn beurt uitgedreven. Hiervoor trekt de baarmoeder samen. Wanneer de placenta loslaat van de baarmoederwand, kan deze beginnen te bloeden. De placenta wordt vervolgens onderzocht om te controleren of hij volledig is uitgedreven, aangezien elk residu infecties en latere bloedingen in de baarmoeder kan veroorzaken.

Vervolgens wordt de navelstreng doorgeknipt. Laat afklemmen houdt in dat je meer dan een minuut wacht, of zelfs tot de pulsaties van de navelstreng ophouden, voordat je hem doorknijpt. Laat afklemmen biedt aanzienlijke voordelen voor de gezondheid van de pasgeborene, zoals een toename van het bloedvolume, de ijzerreserves en een vermindering van het risico op complicaties.  

Sommige mama's kunnen besluiten de placenta te bewaren om er een tinctuur van te maken, of zelfs om hem te consumeren, hoewel de voordelen hiervan niet zijn aangetoond. 

Eten en drinken tijdens de bevalling

De officiële aanbevelingen over het gebruik van voedsel en dranken tijdens de bevalling variëren per medische organisatie. 

• De Franse vereniging voor anesthesiologie en intensieve geneeskunde staat niet-particulaire vloeistoffen toe voor vrouwen die een epidurale analgesie krijgen, behalve bij diabetes, morbide obesitas of een keizersnede (67).
• De American Society of Anesthesiologists staat een bescheiden inname van heldere vloeistoffen toe voor patiënten in ongecompliceerde bevalling, maar raadt vaste voeding af (68).
• De Haute Autorité de Santé staat heldere vloeistoffen toe gedurende de volledige duur van de bevalling voor patiënten met een laag risico op algehele anesthesie, maar raadt vaste voeding af tijdens de actieve fase van de bevalling (69).

Vasten tijdens de bevalling helpt het syndroom van Mendelson bij de aanstaande mama te voorkomen, een zeldzaam risico op aspiratiepneumonie (bronchiale aspiratie van de maaginhoud) bij algehele anesthesie (5). Door het verminderd gebruik van algehele anesthesie bij keizersneden is dit risico echter zeer klein geworden, omdat de aanstaande mama tegenwoordig wakker is en haar hoestreflex meer intact is (70). 

Als de bevalling zonder risico verloopt en het gebruik van algehele anesthesie weinig waarschijnlijk is, is het in principe mogelijk om te eten en te drinken tijdens de bevalling. Onderzoek toont aan dat eten en drinken de maternale of neonatale complicaties niet verhoogt (71) en de duur van de bevalling zelfs licht kan verkorten (~ 16 min) (72). 

In sommige gevallen krijg je tijdens de bevalling een infuus om de vochtbalans op peil te houden. Lees er meer over in ons artikel over dit onderwerp. 

Ontlasting verliezen tijdens de bevalling

Hoewel het niet bij elke bevalling voorkomt, is het heel gebruikelijk om tijdens de uitdrijvingsfase ontlasting te verliezen. De baby oefent namelijk druk uit op de ampulla recti, een deel van het rectum dat zich vlak voor de anus bevindt en vaak ontlasting bevat, die dan richting de anus wordt geduwd. Het is een mechanisch proces, maar even gebruikelijk als normaal! 

Het herstel in de postpartum (kraamtijd) en de eerste momenten met de baby zijn een periode van intense en delicate overgang, waarbij de steun en zorg voor de mama haar welzijn en dat van haar baby sterk kunnen beïnvloeden. De dagen na de bevalling vereisen een aanpassingsperiode. Je lichaam moet herstellen van de vele fysieke en hormonale veranderingen die de zwangerschap en bevalling met zich meebrengen. Om een goed herstel te bevorderen, kun je je wenden tot de beste voedingssupplement postpartum (kraamtijd): collageen! Het bevordert het spierherstel, ondersteunt de weefsels en het lichaam.

Gedurende deze periode is rust essentieel voor het fysieke herstel en de aanpassing aan de aanwezigheid van de pasgeborene. Hormonale veranderingen kunnen gevoelens van twijfel of verdriet bevorderen, bekend onder de term babyblues. Deze toestand, die vaak voorkomt in de dagen na de bevalling, kan symptomen omvatten die lijken op die van de postnatale depressie zoals slaapproblemen, intense vermoeidheid of een laag zelfbeeld. Deze voorbijgaande periode, die doorgaans korter duurt dan twee weken, mag geen bron van schuldgevoel zijn.

Fysiek begint de baarmoeder terug te keren naar haar normale grootte, een proces dat gepaard kan gaan met pijn die naweeën wordt genoemd. Je kunt ook perineale pijn ervaren, vooral als je een episiotomie of scheurtjes hebt gehad. Bloedverlies na de bevalling, lochia genaamd, is eveneens normaal en kan enkele weken aanhouden. Dit moet onderscheiden worden van de eerste menstruatie na de bevalling, wat overeenkomt met de eerste menstruatie na de bevalling. 

De eerste momenten met de baby zijn essentieel om een sterke emotionele band op te bouwen. Huid-op-huidcontact is bijzonder waardevol. Het bevordert niet alleen de hechting, maar ook de regulatie van de lichaamstemperatuur van de baby. Geef jezelf de tijd om te wennen aan je rol als moeder en aan deze levensverandering. Aarzel niet om je zorgen en angsten te delen met je partner, je omgeving of een zorgprofessional.

Elke bevalling is uiteindelijk een unieke en onvergetelijke ervaring. Je zowel fysiek als mentaal voorbereiden op de bevalling is cruciaal om dit moment met minder angst en meer vertrouwen tegemoet te treden.  

Het postpartumherstel is voor elke mama anders. Luisteren naar de behoeften en grenzen van je lichaam, terwijl je jezelf omringt met steun, is essentieel in het herstelproces.