Parto vaginal tras cesárea: ¿qué dicen los estudios?

La tasa de cesáreas en mujeres que han dado a luz varias veces con antecedente de cesárea disminuye ligeramente entre 2003 (64,4%) y 2010 (64%) [2]. En 2010, en Francia, entre las mujeres con antecedente de cesárea, El 36% dio a luz por vía vaginal y el 64% dio a luz por cesárea [3].

Si las causas de tu cesárea no son permanentes (por ejemplo, si no se trata de un problema anatómico irreversible como una pelvis demasiado estrecha), no hay razón para no intentar dar a luz por vía vaginal. Ssi intentas un PVDC, tienes aproximadamente un 70% de posibilidades de dar a luz por vía vaginal, y aproximadamente un 30% de posibilidades de tener una cesárea durante el trabajo de parto. Esto es válido tanto para un parto vaginal después de una cesárea como después de dos cesáreas [4]. 

La ventaja del PVDC es que está asociado a un menor riesgo de morbilidad materna y a menos complicaciones para las madres en sus próximos embarazos [5].

Según los resultados de estudios recientes, los factores relacionados que afectan al éxito del PVDC son [6]:

• Una edad materna inferior a 40 años
• Un índice de masa corporal normal
• Una edad gestacional igual o inferior a 40 semanas
• Un intervalo entre partos igual o superior a 2 años

Además, menos de 2/5 de la cabeza fetal palpable por vía abdominal, una posición inferior a -2 (posición de la cabeza fetal), una dilatación cervical igual o superior a 4 cm, y una duración de la fase activa del parto igual o inferior a 7 h estarían significativamente asociados al éxito del PVDC [7].

La Haute Autorité de Santé (HAS) ha publicado recomendaciones de buenas prácticas sobre las indicaciones de cesárea programada, preconizando el parto vaginal tras una única cesárea (salvo en caso de cicatriz corporal) y autorizándolo tras dos cesáreas. En cambio, a partir de tres cesáreas, recomienda una cesárea programada [8].

El PVDC puede estar contraindicado en los siguientes casos [9]:

Una incisión uterina previa vertical alta (cesárea con una incisión entre el biquini y el ombligo),

Una cicatriz corporal (la histerotomía se realizó en el cuerpo del útero),

Una rotura uterina previa, en la que la cicatriz de cesárea en el útero se abre, 

Algunos tipos de cirugía uterina previa, como la extirpación de un fibroma, 

Estar embarazada de trillizos o más, 

Una placenta previa, 

Un bebé en posición transversa, 

Haber tenido ya 3 cesáreas.

Un estudio estadounidense, sobre cerca de 26 000 embarazos, muestra una tasa de roturas uterinas y dehiscencias del 0,08% independientemente del modo de parto [13]. 

De manera general, en la literatura se observa una tasa inferior al 0,5% durante un embarazo después de una cesárea. Por ejemplo, un estudio muestra un 0,24% de dehiscencias y un 0,24% de roturas tras una cesárea [14]. En caso de útero uni-cicatricial, la tasa de rotura uterina se sitúa entre el 0,1 y el 0,5% [15]. 

Estas tasas corresponden únicamente a partos en entorno hospitalario; existen muy pocos datos sobre partos más "naturales". Un estudio sobre los PVDC en casas de partos encuentra una tasa de rotura de solo el 0,2% [16].

Las mujeres con cicatrices uterinas verticales clásicas y bajas tienen un mayor riesgo de rotura en comparación con las mujeres que tuvieron una incisión uterina transversal baja en el momento de la cesárea. [20]

Para saber más sobre este tema, consulta nuestro artículo: cicatriz de cesárea. 

Existen diversas formas de inducción con gel, y principalmente se utilizan dos hormonas: la dinoprostona, también llamada PG2, y el misoprostol. El misoprostol parece estar asociado a un aumento del riesgo por 10 [21]. Cabe señalar que la inducción con gel es poco frecuente en Francia.

Por ejemplo, un estudio muestra un aumento del riesgo de 4,6 veces [22]. Sin embargo, otro estudio no muestra un aumento significativo de este riesgo (0,74% en lugar de 0,45%) [23]. Las recomendaciones en los distintos países no apuntan a una prohibición estricta del desencadenamiento del parto, pero instan a una mayor prudencia y vigilancia.

El riesgo de rotura es aproximadamente 3 veces mayor en el grupo de madres de más de 30 años que en el de madres de menos de 30 años [24].

Haber tenido un parto vaginal previo reduce el riesgo:

El riesgo de rotura es 2,5 a 5 veces menor según los estudios en el grupo de madres que ya han dado a luz por vía vaginal, que en el grupo de madres que nunca han dado a luz por vía vaginal [25].  

Esperar suficiente tiempo entre embarazos reduce el riesgo:
Después de 24 meses, el riesgo de rotura es 2,5 veces menor que en el grupo de PVDC intentados antes de los 24 meses [26].

Tener un trabajo de parto espontáneo reduce el riesgo:

El riesgo de rotura en mujeres a término con trabajo de parto inducido es más elevado (1,5%) que el riesgo de rotura si el trabajo de parto comienza espontáneamente (0,8%) [27].

Una de ellas consiste en afirmar que, dado que el PVDC conlleva un riesgo de cesárea de urgencia vital (rotura uterina grave que requiere extraer al bebé rápidamente), es indispensable colocar una epidural desde el inicio del trabajo de parto, para poder practicar, en caso de necesidad, una cesárea bajo epidural, evitando así recurrir a la anestesia general, más arriesgada para la madre.

La otra corriente consiste en afirmar que, para realizar una cesárea con epidural, es necesario de todas formas reinyectar el producto en la epidural, lo cual tarda unos minutos en hacer efecto. Por tanto, se podría, al mismo tiempo, colocar una raquianestesia: si el tiempo no es suficiente para colocar una raquianestesia, tampoco lo habría sido para reinyectar el producto en la epidural, y en ese caso nos encontraríamos ante una indicación real de cesárea bajo anestesia general. Imponer la epidural no serviría de nada, y sería posibledar a luz sin epidural.

Un amplio estudio observacional en 19 centros médicos estudió 30 132 cesáreas sin trabajo de parto en madres que habían sido sometidas a una o varias cesáreas. Los investigadores pusieron de manifiesto un riesgo mayor de complicaciones con el número de cesáreas (necesidad de transfusiones, histerectomía, placenta accreta) [33].

Un placenta previo está insertado en el segmento inferior del útero. Un estudio encuentra un riesgo 1,5 veces mayor de placenta previo en pacientes con una cesárea previa, 2,5 veces mayor en pacientes con varias cesáreas, y un riesgo 35 veces mayor de placenta accreta en madres con placenta previo que han sido sometidas a cesárea [34].

Un placenta accreta es una placenta que está unida de manera anormalmente firme al útero. 

Haber sido sometida a una cesárea y haber presentado un placenta previo durante un embarazo anterior aumenta considerablemente el riesgo de placenta accreta. En el momento del alumbramiento, no se desprenderá fácilmente, lo que puede provocar una hemorragia grave que requiera la ligadura de las arterias que irrigan el útero o la extirpación de este, en cuyo caso ya no será posible tener más hijos.